文章來源：研發(fā)客
• 當(dāng)前的關(guān)注點(diǎn)是商保創(chuàng)新藥目錄如何落地。公立醫(yī)院考核體系該如何優(yōu)化，為商保支付留出空間。
• 對(duì)于醫(yī)院，應(yīng)推動(dòng)醫(yī)院與商保合作，建立商保專員制度，為患者提供一站式商保服務(wù)。
• 商保創(chuàng)新藥目錄“應(yīng)建立退出機(jī)制，對(duì)療效不佳、安全性存在問題或經(jīng)濟(jì)性不合理的藥品及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和退出” 。
8月28日，國家醫(yī)保局正式公布《通過2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整形式審查的申報(bào)藥品名單》的結(jié)果：商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄（下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）申報(bào)信息141份，涉及藥品通用名141個(gè)，121個(gè)通過形式審查，其中同時(shí)申報(bào)基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個(gè)。
來源|研發(fā)客整理
多款備受關(guān)注的“明星藥物”此前通過了商保創(chuàng)新藥目錄的初步形式審查，包括多款PD-1、國內(nèi)獲批上市的5款CAR-T療法和全球首個(gè)靶向Trop-2的ADC藥物戈沙妥珠單抗等。“只有通過評(píng)審、談判等全部環(huán)節(jié)的藥品，才能最終被納入目錄，期間仍存在諸多不確定性。”多家PD-1和CAR-T企業(yè)表示。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張劍教授表示，商保在支付創(chuàng)新藥時(shí)，常常面臨目錄不統(tǒng)一、支付標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題，這使得患者在報(bào)銷過程中遭遇諸多困難。而商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)，有望有效解決這些問題，推動(dòng)商保支付朝著更加規(guī)范化和系統(tǒng)化的方向發(fā)展。
目前更多的討論，集中在商保創(chuàng)新藥目錄如何真正地落地。“只有提供具體進(jìn)院品種和賠付項(xiàng)目，才對(duì)消費(fèi)者更具購買實(shí)用價(jià)值。”前RDPAC執(zhí)行總裁康韋說。
盡管有觀點(diǎn)認(rèn)為此類商業(yè)保險(xiǎn)更易在民營醫(yī)院落地，然而不少公立醫(yī)院也已表態(tài)，將積極籌劃并引入商保項(xiàng)目。此外，對(duì)于患者而言，能否事前、事中賠付而非事后報(bào)銷也很關(guān)鍵。
商保創(chuàng)新藥目錄出臺(tái)時(shí)間線
7月 《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件正式發(fā)布。
7月 企業(yè)通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
8月 國家醫(yī)保局對(duì)申報(bào)藥品進(jìn)行形式審查，并公示初步審查結(jié)果。
8~9月 組織專家進(jìn)行評(píng)審
9~10月 醫(yī)保談判/競價(jià)及商保價(jià)格協(xié)商
10~11月 公布新版目錄
探索醫(yī)院與商保銜接
康韋最近正在謀劃成立廣州市粵港澳大灣區(qū)生物醫(yī)藥創(chuàng)新聯(lián)合會(huì)，其中，探索商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新實(shí)踐是該聯(lián)合會(huì)的使命之一。最近，她在廣州參加了“穗新保”之創(chuàng)新藥械商業(yè)健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展研討會(huì)。
研發(fā)客從珠江人壽保險(xiǎn)相關(guān)人士了解到，廣州今年3月推出的“穗新保”已可提供具體保障與服務(wù)。例如，“穗新保”納入“港澳藥械通”、廣州本地及其他高值自費(fèi)創(chuàng)新藥械，保障種類更全，以及實(shí)現(xiàn)在22家醫(yī)院一站式結(jié)算服務(wù)等等。
“實(shí)現(xiàn)在22家醫(yī)院一站式結(jié)算服務(wù)，這實(shí)際上是在積極推動(dòng)相關(guān)醫(yī)療保障體系的優(yōu)化。”康韋說，一站式結(jié)算不僅涉及硬件設(shè)施的升級(jí)，如醫(yī)院系統(tǒng)的改造，更體現(xiàn)了政府，尤其是廣州市醫(yī)保局在此方面的努力。
此外，作為醫(yī)療保障改革先鋒的上海、深圳，在醫(yī)藥商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的成果也非常明顯。上海“滬惠保” 2025年新增海外特藥等先進(jìn)療法，累計(jì)參保超2600萬人次、賠付超22億元，還整合12項(xiàng)健康管理服務(wù)促轉(zhuǎn)型，依托“隨申辦”實(shí)現(xiàn)“一站式”理賠，參保率穩(wěn)定在38%以上。
深圳“深圳惠民保”聚焦罕見病與特藥，2025年罕見病藥品報(bào)銷額提至60萬元/年，新增15種抗癌新藥，年賠付上限達(dá)300萬元，通過降免賠等措施，2024年參保率達(dá)51%。
然而，康韋提醒說：“多層次醫(yī)療保障體系實(shí)施需要多層次醫(yī)療服務(wù)供給支撐。然而，公立醫(yī)院主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，受到預(yù)算和考核指標(biāo)的限制，對(duì)商保的推進(jìn)缺乏積極性。”
“因此，公立醫(yī)院考核體系如何優(yōu)化，給商保支付留夠空間，從而滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求值得研究。”康韋說，“只有提供具體進(jìn)院和賠付項(xiàng)目，才對(duì)消費(fèi)者更具購買實(shí)用價(jià)值。”
康韋認(rèn)為，當(dāng)前大家關(guān)注的焦點(diǎn)在于商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)惠民保目錄的影響?；菝癖＠m(xù)保率面臨死亡螺旋的挑戰(zhàn)，疊加商保創(chuàng)新藥目錄的影響，惠民保今后如何健康持續(xù)發(fā)展，值得關(guān)注。
針對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的未來發(fā)展，張劍教授也認(rèn)為商保品種能進(jìn)院非常重要，對(duì)于醫(yī)院而言，應(yīng)該推動(dòng)醫(yī)院與商保合作，建立商保專員制度，為患者提供一站式的商保服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化進(jìn)藥流程，減少集采、醫(yī)?？己酥笜?biāo)和藥占比等因素對(duì)商保藥品進(jìn)院的影響。
張劍(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師)還提出了以下幾點(diǎn)建議：
一是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。“國家應(yīng)建立商保創(chuàng)新藥目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年或每兩年根據(jù)藥品療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性等因素進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。”他說，這樣，有助于確保目錄內(nèi)的藥品符合臨床需求和患者利益。
二是要商保體系應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者數(shù)據(jù)的規(guī)整與利用，建立真實(shí)世界數(shù)據(jù)平臺(tái)。這有助于收集創(chuàng)新藥的臨床使用數(shù)據(jù)，為藥品評(píng)價(jià)、醫(yī)保談判和商保支付提供科學(xué)依據(jù)。
對(duì)于企業(yè)，商保創(chuàng)新藥目錄應(yīng)發(fā)揮引導(dǎo)作用。張劍鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)針對(duì)罕見病、高值藥品和基因治療等領(lǐng)域的創(chuàng)新藥。通過商保支付，這些藥品得以進(jìn)入市場(chǎng)，為企業(yè)提供了新的盈利模式。
“政府部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的監(jiān)管與評(píng)估，確保目錄內(nèi)的藥品符合臨床需求和患者利益。同時(shí)，應(yīng)建立退出機(jī)制，對(duì)療效不佳、安全性存在問題或經(jīng)濟(jì)性不合理的藥品及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和退出。”張劍說。
定價(jià)：“協(xié)商”而非“談判”
整體上，企業(yè)對(duì)此持審慎樂觀態(tài)度，并期待通過商保創(chuàng)新藥目錄的建立，進(jìn)一步拓寬創(chuàng)新藥物的支付渠道，提高患者可及性。北?？党蒀EO薛群博士告訴研發(fā)客，此次商保創(chuàng)新藥目錄將多款罕見病藥物作為重點(diǎn)，是對(duì)創(chuàng)新藥物支付破冰的一個(gè)重要舉措。“無論未來的落地情況如何，都將是破冰之舉。”
北?？党傻?款產(chǎn)品戈芮寧（注射用維拉苷酶β）、邁芮倍（氯馬昔巴特口服溶液）、海芮思（艾度硫酸酯酶β注射液）于8月12日通過初審。
薛群(北?？党蒀EO)認(rèn)為，罕見病藥物納入商保目錄的利好就是“加速市場(chǎng)準(zhǔn)入與支付閉環(huán)”。高價(jià)值罕見病藥物的支付問題解決極為艱難，對(duì)政府相關(guān)部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司、藥企都是一個(gè)任重道遠(yuǎn)的課題。但商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)無疑是對(duì)創(chuàng)新藥物支付的破冰之旅。
“由于商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自費(fèi)率考核、不納入集采替代監(jiān)測(cè)范圍、不納入按病種付費(fèi)范圍，因此，罕見病藥物使用門檻將會(huì)降低。”薛群說。
在支付體驗(yàn)方面，薛群認(rèn)為“一站式結(jié)算”破解墊付難題：北京、上海等12家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，商保理賠周期從7天縮短至30分鐘，罕見病患者無需墊付高額藥費(fèi)。當(dāng)然，他也看到即使藥品進(jìn)入目錄并由商保覆蓋，患者通常仍需承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用（如惠民保的免賠額和報(bào)銷比例）。對(duì)于一年花費(fèi)數(shù)十萬元甚至上百萬元的藥品，這筆自付費(fèi)用對(duì)普通家庭而言仍是重負(fù)。“患者看到有藥品進(jìn)目錄是很高興，但更關(guān)心最終自己需要付多少錢，是不是真的用得起。”他說。
關(guān)于后續(xù)流程，目錄通過初步審查后，將進(jìn)入談判競價(jià)環(huán)節(jié)。他提出罕見病藥物的創(chuàng)新價(jià)值量化應(yīng)當(dāng)引入多維度評(píng)估體系，包括：臨床需求緊迫性（如無替代療法的罕見病）、療效突破性（如顯著延長生存期或改善生活質(zhì)量）、社會(huì)效益（如減少長期護(hù)理成本）。這樣才能使優(yōu)秀的罕見病藥物能真正的惠及中國患者。
從支付角度來看，商保目錄采用“協(xié)商”而非醫(yī)保的“談判”模式，藥品的定價(jià)依然是關(guān)鍵。他認(rèn)為協(xié)商的目標(biāo)是讓藥價(jià)降到商保能承受、患者可及、企業(yè)也有合理回報(bào)的水平，這需要非常精細(xì)的設(shè)計(jì)。
薛群認(rèn)為，對(duì)商保公司而言，納入高價(jià)藥必然推高保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付成本。這需要探索風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，例如引入再保險(xiǎn)、建立罕見病專項(xiàng)賠付池，開發(fā)更多元化、分層的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。但他同時(shí)指出，罕見病的優(yōu)勢(shì)在于，相較于腫瘤藥品而言，每個(gè)罕見病種的患者數(shù)量是可預(yù)估的，可以較為清晰的算出資金池的規(guī)模大小。保險(xiǎn)公司不僅可以對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行商議，也可以商磋“資金池封頂”設(shè)計(jì)，對(duì)于超出部分的賠付由藥企兜底，從而避免高價(jià)值罕見病藥物擊穿整個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目的資金池。
最后，薛群表示，如果罕見病藥物進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，同時(shí)目錄在落地過程中也擴(kuò)大了市場(chǎng)的覆蓋面，罕見病的商業(yè)化進(jìn)展就可以推動(dòng)研發(fā)可持續(xù)性增強(qiáng)，使得整個(gè)中國的罕見病藥物發(fā)展進(jìn)入良性循環(huán)。
免責(zé)聲明 本文系轉(zhuǎn)載，僅做分享之用，不代表平臺(tái)觀點(diǎn)。圖片、文章、字體版權(quán)等均屬于原作者所有，如有侵權(quán)請(qǐng)告知，我們會(huì)及時(shí)處理。
原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Zhr9KtpLQPEBAe9qxAmIRA
作者：毛冬蕾
